療養費給付申請書のダウンロード

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お知らせ

  • PDFファイルは2021(令和3)年9月8日に修正しました。
  • 組合員本人用・配偶者用は外来に丸印がありますが、移動することが出来ます。
  • 入力時、文字が入らない(表示しない)場合は、スペースを2度押して変換候補を表示させてください。
  • 組合員番号は、職員番号ではありません。退教互から送られた封筒のあて名シール右下のカッコ内にある最初2桁を除いた番号です。
  • 申請書は、白色の用紙(A4サイズ)に印刷してください。感熱紙はご利用になれませんので、ご注意ください。
  • 印刷の時に「ページサイズ処理」を「実際のサイズ」に設定のうえ印刷をお願いします。
  • PDFファイルが開けない場合は、Adobe公式の「PDFを開けない」ページを参考にしてください。
  • ダウンロードしたPDFファイルは組合員番号や受診年月を入力することが出来ます。
  • 受診年月が令和元年の場合は、元年ではなく1年(またはR1年)と記入してください。
  • 文字入力をしたい方は、PDFを保存していただければ簡単に作業が進みます。
  • 裏紙を使用しないようにお願いします。

添付書類について

○長野県教職員互助組合の「支払金のお知らせ」は使えません。


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