目次
療養費給付申請書の様式
申請書はＡ４サイズです。
申請書ダウンロードをすることが出来ますので、必要な方はダウンロードをしてください。
領収書添付用は、県教組の各書記局にも置いてあります。
（長水支部の場合は退教互事務局へ）
医療費通知用は、各自ダウンロードをお願いします。
領収書のみで申請する場合は領収書添付用をお使いください。
各書記局へ行けない場合や、ダウンロードが出来ない場合で療養費給付申請書が欲しいときに、「療養費給付申請書用紙送付依頼書」で送付依頼をすることが出来ます。
新規組合員全員にお送りしてあります。
療養費給付申請書をお送りするときに1枚同封してありますので手元に取っておいてください。
組合員番号
組合員番号は職員番号ではありません。
退教互から送られた封筒のあて名シール右下のカッコ内にある最初2桁を除いた番号です。
この場合、組合員番号は３０９８７６です。
3月末退職の方は5月中旬から下旬にかけて組合員証が発行されます。
申請書作成方法（領収書貼付）
＜申請時の留意事項（領収書について）＞
・必要事項が明記されていない場合は返却することがあります。
・コピーで受付しますが、重複申請のないようにしてください。
・返却できませんので、原本が必要な方はコピーを添付するようにしてください。
・「診療明細書」（診療内容・薬名等が書かれている書類）が発行されている場合、領収書に「医療保険内の自己負担額」が明記されていれば「診療明細書」の添付は不要です。
・口座振替や振込で支払った場合は、「支払い（振込）金額が分かる書類」と「受診者、受診年月、医療保険内の自己負担額がわかる書類（請求書）」を揃えて添付してください。
添付する領収書について
- 領収書に下記3点が明記されていることをご確認ください。
・受診者氏名
・受診年月（年月日）
・保険診療の一部負担金
領収書に不明な点がある場合、これまでは事務局から医療機関に問合せをしておりましたが、個人情報保護の関係から詳細を教えていただけないことが増えています。
必要事項が記載されていない領収書は返却させていただく場合がありますのでご了承ください。
領収書が返却されましたら、ご自身で医療機関に内容をご確認いただき、領収書に明記（鉛筆等でのメモで構いません）して、再度ご提出をお願いします。
手書きの領収書、レシートの領収書などは、必要事項が不明な場合が多くみられます。
申請の前に、領収書の記載内容をご確認ください。
事務処理効率化と正確な給付のため、組合員の皆様のご理解とご協力をよろしくお願いします。
また、領収書の代わりに医療費通知を使った申請を推進しています。領収書を添付するよりも簡単ですので、是非ご活用ください。（医療費のお知らせ通知参照）
公立学校共済組合など医療費通知が届かない方はマイナポータルサイトの「診療・薬剤・医療費・健診情報の確認」で取得することが出来ます（医療費通知情報）。
詳しい操作方法や中身については、デジタル庁ウェブサイト－広報資料-の説明資料「（2021年11月）マイナポータルの機能追加（医療費通知情報の確認・取得）について（PDF／4,963KB）」をご覧ください。
コルセット(装具）の申請の際は下記の書類が必要です。全て揃ってから提出をお願いします。
１．医師の同意書（診断書・理由書）のコピー
２．全額支払った領収書のコピー
３．保険者負担分の振込通知のコピー
※ 振込通知が出ない場合は、通帳の振込金額がわかる部分のコピー
申請書作成方法（医療費通知）
適用措置の方は下記の通りになります
<添付書類の準備＞
② 申請しない医療費（ひと月合計2,000円以下の場合や、過去に申請済みの医療費）に取消線を記入
医療費通知発行時期について
主な保険者は2022（令和４）年受診分通知から年１回発行※1で、１月中旬から2月上旬に発送になり封書タイプとなります。（１１月～翌年１０月※２受診分まで記載）
記載されていない１１月、１２月受診分は翌年に提出をお願いします。
「長野県市町村職員共済組合」は、「組合員向け健康ポータルサイト・マイヘルスウェブ-MY HEALTH WEB-」よりダウンロードして印刷（個人単位にしてから、受診月を古い月が上にする）をお願いします。
※１ 長野県以外は年2回（２月、６月など）の県もあるようです。各県の保険者のホームページで確認をお願いします。
※２ 「協会けんぽ」は令和4年10月から令和5年8月受診分までの記載されます。次回は令和5年9月受診分から令和6年8月受診分と予想されます。
マイナポータル連携や確定申告（医療費控除）の詳細については、国税庁ホームページまたは所轄の税務署へお問い合わせください。
添付する医療費通知について
以下の項目が記載されている医療費通知は申請書の添付書類として使用できます。
１．受診者氏名
２．受診年月
３．入院・外来区分（「入院」「通院」「調剤」などの記載があるもの。ただし国保の場合、歯科は区分が記載されていないので、ご自身で余白に「入院」「外来」と追記してください）
４．自己負担額 （自己負担相当額、加入者負担額などと記載されている場合もあります）
医療費通知Q&A
申請書作成時の留意事項
- 提出書類はお返しできません。原本が必要な方はコピーを添付してください。
- 確定申告の時期や期間（１月～１２月）をあわせる必要はございません。
- 追加申請はできません。 同月受診分（外来・入院）を複数回に分けて申請することのないように、 1ヵ月分（1日～31日受診分）をまとめてご申請ください。
- 受診者ごと、入院・外来ごと、受診年月ごとの領収書の合計額が控除額未満の場合は申請できません（給付がありません）。
- 療養費給付申請書の提出期限（時効）は3年間です。ただし、毎月5日締切りのため丸3年にならない場合がありますのでご注意ください。
- 領収書で申請済みの医療費は、通知での申請は不要です。重複申請にならないようご協力をお願いします。
- 医療費通知に記載されている自己負担額は、１円単位で表示されています。窓口では、10円未満を四捨五入した金額で支払うため、実際に支払った金額と通知に記載された金額が異なる場合があります。
- 医療費通知は切らずに添付してください。部分的に切り取ると、受診者氏名や受診年月がわからなくなり、処理ができなくなる場合があります。
- 教職員互助組合から発行される「支払金のお知らせ」は申請に使用できません。
- 公立学校共済組合など医療費通知が届かない方はマイナポータルで取得することができるようです。詳しくは、公式のマイナポータルサイトをご覧ください。
給付対象外について
次のような医療保険適用外の診療分と介護保険適用分は給付対象になりません。
・自費診療・健康診断・人間ドック・インフルエンザ等の予防接種
・文書料（診断書等）・保険のきかない鍼灸マッサージ
・容器代・サポーター代・歯ブラシ代・補聴器
・入院に関する諸費用（入院時食事療養費・生活療養費、室料差額、寝具代、その他雑費）
・車代・検査食代・特殊材料費・院内売店の販売品
・売薬（医師の処方箋による薬剤費は給付の対象になります）
・紹介状なしで200床以上の病院へかかった時の選定療養費
・デイケア施設利用料等
給付対象外領収書見本
※１医療費控除対象額に金額があっても介護保険の場合は給付の対象になりません。
※２介護サービス費は介護保険のため給付の対象になりません。
申請から受け取りまでの流れ
- 毎月5日までに受付（退教互窓口到着）した申請分は、翌月または翌々月25日送金となります。
ただし、5日が休日（閉局日）の場合は翌開局日で締切ります。
（１月から３月の送金は１か月遅れる場合があります）
例）２月５日受付→３月２５日送金または、４月２５日送金 - 送金日につきましては、療養費給付申請書の受付日と送金日についてをご覧ください。
- 退教互は送金通知を発行していません。マイページや通帳で入金を確認してください。通帳の記載は「ケンタイシヨクキヨウシヨクイン」になっています。
- 療養費給付申請書は必ず長野市の退教互事務局までご提出ください
- 公立学校共済組合など医療費通知が届かない方はマイナポータルの「診療・薬剤・医療費・健診情報の確認」で取得することができるようです（医療費通知情報）。詳しくは、公式のマイナポータルサイトをご覧ください。
変更書類等
以下のような変更があった場合は、退教互事務局にご連絡ください。ダウンロードが出来ないものは届出用紙を送付します。
| 変更事項 | 届出用紙 |
|---|---|
| 住居表示変更または住所（送り先）が変わった（変更したい）場合 ※１ | 記載事項変更届 退職組合員資格取得届 |
| 金融機関の統廃合により給付金の受取口座番号など変更があった場合など※２ | 給付金送金先指定書 |
| 離婚された場合、脱退希望の場合（本人の申請のみ） | 退組合給付申請書 |
| 亡くなられた場合※３ ※４ | 弔慰金給付申請書 |
※１ 住所や電話番号など変更がありましたら連絡をお願いします。送り先をご家族様宛にする場合などの場合もお問い合わせフォームでお知らせください。
・郵便番号、住所、氏名、続柄、電話番号（携帯番号）
※２ 口座の解約・変更の場合は、指定日に送金できません。変更等がありましたらご連絡をお願いします。また、なるべく八十二銀行でご指定をお願いします。
※３ 信濃毎日新聞の「お悔やみ欄」を事務局で確認していますが、最近番地が載っておりませんので確認が取りづらくなっております。お手数ですが、退教互事務局までご連絡をお願いします。
その際、次のことをよろしくお願いします。
・組合員番号、お亡くなりになられた方の名前、死亡年月日
・相続代表者の住所、氏名、続柄、電話番号（携帯番号）をお問い合わせフォームにて入力をお願いします。
後日、正式な届出用紙を至急お送りしますので、提出をお願いします。
※４ 各団体へご連絡をしてください。（公立学校共済組合等）
療養費給付申請書の受付日と送金日について
退教互では給付金の送金通知を発行しておりません。下記の表を参考に、通帳やマイページで確認をお願いします。また、2021年10月以降郵便物が届く日数が伸びております。余裕をもって申請をお願いします。
郵便局サイト「お届け日数を調べる」を参考にしてください。
- 申請書は退教互事務局（〒380-0846 長野市旭町1098）へご提出ください。
- 原則として毎月5日に締切ります（事務局到着）。5日が休日の場合は、翌開局日に締切ります。
- ２月～4月は申請量が年間で一番多い時期となります。そのため、給付金の送金が1～2カ月遅れる場合がありますのでご了承ください。
２月１日から５日到着分は４月２５日送金になります。 - 一度提出された受診年月分を追加申請することはできません。１ヶ月分をまとめて申請してください。
- 提出期限は3年間。受診日から丸３年ではありません。
- マイページ内の申請書受付確認は、送金日の2，3日前になると確認が出来ます。
- 確定申告の時期や期間（１月～１２月）をあわせる必要はございません。
- 給付について問い合わせがあった場合、郵送した日付をお聞きしますので、手帳等に郵送した日付を控えてください。
給付額について
給付額については、「給付一覧」をご覧ください。