療養費給付申請書のダウンロード

  • ご自宅のプリンターで印刷をしてご利用いただけます。「ダウンロード」をクリックしてご利用下さい。自動でダウンロードが始まります。
    PDFファイルは、指定されたダウンロード先(例:「PC」→「ダウンロード」)に保存されます。
  • Acrobat ReaderなどPDFソフトで入力してください。
  • ブラウザ(Edge、chrome等)の仕様変更により漢字が入力できません。そのためブラウザでPDFファイルを開かないでください。
  • ブラウザ(Edge、chrome等)で表示してしまう場合は、Windows 10 でデフォルトの PDF プログラムを Acrobat Reader または Acrobat に設定するを参考にしてAcrobat Readerを読み込むようにしてください。
PDFをご覧になるにはAdobeReaderが必要です。

こちらより無料ダウンロードできます。
Adobe – Adobe Acrobat Reader DC のダウンロード

領収書添付用

白紙
(手書き用)
ダウンロード
組合員本人用ダウンロード
配偶者用ダウンロード

医療費通知用

白紙
(手書き用)
ダウンロード
組合員本人用ダウンロード
配偶者用ダウンロード

お知らせ

  • PDFファイルは2022(令和4)年1月11日に修正しました。
  • 令和3月末退職者の皆さまには、5月18日に組合員証をお送りしました。組合員番号は、組合員証に記載されております。

☆ファイルについて

  • ダウンロードしたPDFファイルは組合員番号や受診年月を入力することが出来ます。
  • ブラウザ(EdgeやChrome)で開いたPDFは、今現在ブラウザ仕様により入力が正しく表示されません。ダウンロードをしてからAcrobat Readerで開いて入力してください。
  • 組合員番号は、職員番号ではありません。退教互から送られた封筒のあて名シール右下のカッコ内にある最初2桁を除いた番号です。

☆印刷について

  • 申請書は、白色の用紙(A4サイズ)に印刷してください。感熱紙はご利用になれませんので、ご注意ください。
  • 印刷の時に「ページサイズ処理」を「実際のサイズ」に設定のうえ印刷をお願いします。
  • 裏紙を使用しないようにお願いします。

☆医療費通知について

  • 医療費通知が届かない方はマイナポータルの「診療・薬剤・医療費・健診情報の確認」で取得することができるようです(医療費通知情報)。詳しくは、公式のマイナポータルサイトをご覧ください。

添付書類について

長野県教職員互助組合の「支払金のお知らせ」は使えません。