療養費給付申請書のダウンロード

PDFダウンロードや入力に関する注意点があります。
必ず最後までお読みください。

領収書添付用「様式共済第2号」
白紙 ダウンロード
本人 ダウンロード
配偶者 ダウンロード

・領収書を添付して申請する場合に使用します。
・医療費通知を添付して申請する場合も使用できます。

記入例 申請書作成方法(領収書貼付)
医療費通知用「様式共済第2号-医療費通知」
白紙 ダウンロード
本人 ダウンロード
配偶者 ダウンロード

・医療費通知を添付して申請する場合に使用します。
・医療費通知に載っていない病院・薬局がある場合に限り、不足分の領収書を添付することができますが、領収書のみを添付して申請する場合は、この用紙は使用できません。

記入例 申請書作成方法(医療費通知用)
入力について
  • 組合員番号は、職員番号やマイページのIDではありません。退教互から送られた封筒のあて名シール右下のカッコ内にある最初2桁を除いた番号です。
  • 文字のサイズを変更しないでください
  • 受診年月の「年」は和暦で入力してください(例:R5)。同じ年でも省略はしないでください。
印刷について
  • 申請書は、白色の用紙(A4サイズ)に印刷してください。感熱紙はご利用になれませんので、ご注意ください。
  • 印刷の時に「ページサイズ処理」を「実際のサイズ」に設定のうえ印刷をお願いします。
  • 裏紙を使用しないようにお願いします。
ファイルダウンロードについて
  • ご自宅のプリンターで印刷をしてご利用いただけます。「ダウンロード」をクリックしてご利用下さい。
    自動でダウンロードと同時にページが開きます。PDFのページは閉じても問題ありません。

    PDFの保存場所
    Windowsの場合
     デフォルト設定では「C:/Users/ユーザー名/Downloads」となっています。開きたい場合は、まずエクスプローラーを起動します。そして、画面左に表示されているPC内の「ダウンロード」をクリックすれば、ダウンロードフォルダを開くことができます。
    Macの場合
     Dockの端の方にあります。もしアイコンが無い場合は、DockのFinderをクリックし、メニューバーの[移動]をクリックすると[移動]メニューの中に[ダウンロード]があるので、そこをクリックするとダウンロードフォルダを開けます。
PDFファイルについて

Acrobat ReaderなどPDFソフトで入力してください。

添付書類について

☆医療費通知について

公立学校共済組合など医療費通知が届かない方はマイナポータルサイトの「診療・薬剤・医療費・健診情報の確認」で取得することができるようです(医療費通知情報)。
詳しい操作方法や中身については、デジタル庁ウェブサイト-広報資料-の説明資料「(2021年11月)マイナポータルの機能追加(医療費通知情報の確認・取得)について(PDF/4,963KB)」をご覧ください。

長野県教職員互助組合の「支払金のお知らせ」は使えません。

お知らせ

  • 令和5年度末退職者の皆さまには、5月上旬に組合員証をお送りしました。
    組合員番号は、組合員証に記載されております。
    組合員番号はユーザーIDや現職中の職員番号ではありません。
  • ダウンロード場所がわからない方や氏名漢字が入力すること出来ないという方は、療養給付申請書依頼にて依頼をしてください。作成してメールにてお送りします。
PDFをご覧になるにはAdobeReaderが必要です。

こちらより無料ダウンロードできます。
Adobe – Adobe Acrobat Reader DC のダウンロード

PAGE TOP