療養費給付申請書のダウンロード

  • ご自宅のプリンターで印刷をしてご利用いただけます。「ダウンロード」をクリックしてご利用下さい。自動でダウンロードが始まります。
    PDFファイルは、指定されたダウンロード先(例:「PC」→「ダウンロード」)に保存されます。
  • Acrobat ReaderなどPDFソフトで入力してください。
  • ブラウザ(Edge、chrome等)の仕様変更により漢字が入力できません。そのためブラウザでPDFファイルを開かないでください。
  • ブラウザ(Edge)で表示してしまう場合は、Windows 10 でデフォルトの PDF プログラムを Acrobat Reader または Acrobat に設定するを参考にしてAcrobat Readerを読み込むようにしてください。
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領収書添付用

白紙
(手書き用)
ダウンロード
組合員本人用ダウンロード
配偶者用ダウンロード

医療費通知用

白紙
(手書き用)
ダウンロード
組合員本人用ダウンロード
配偶者用ダウンロード

 

お知らせ

  • PDFファイルは2022(令和4)年1月11日に修正しました。
  • 令和3月末退職者の皆さまには、5月18日に組合員証をお送りしました。組合員番号は、組合員証に記載されております。

☆ファイルについて

  • ダウンロードしたPDFファイルは組合員番号や受診年月を入力することが出来ます。
  • ブラウザで表示した状態だと今現在ブラウザ仕様により入力途中の文字表示されません。ダウンロードをしてからファイルを開いて入力してください。
  • 組合員番号は、職員番号ではありません。退教互から送られた封筒のあて名シール右下のカッコ内にある最初2桁を除いた番号です。
  • 受診年月が令和元年の場合は、元年ではなく1年(またはR1年)と入力してください。

☆印刷について

  • 申請書は、白色の用紙(A4サイズ)に印刷してください。感熱紙はご利用になれませんので、ご注意ください。
  • 印刷の時に「ページサイズ処理」を「実際のサイズ」に設定のうえ印刷をお願いします。
  • 裏紙を使用しないようにお願いします。

添付書類について

長野県教職員互助組合の「支払金のお知らせ」は使えません。