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療養費給付申請書の様式
申請書はＡ４サイズです。
申請書ダウンロードをすることが出来ますので、必要な方はダウンロードをしてください。
また、県教組の各書記局にもおいてあります。（長水支部の場合は退教互事務局へ）
組合員番号
組合員番号は職員番号ではありません。
退教互から送られた封筒のあて名シール右下のカッコ内にある最初2桁を除いた番号です。
この場合、組合員番号は３０９８７６です。
3月末退職の方は5月末に組合員証が発行され、組合員番号がわかります。
申請書作成方法（領収書貼付）
添付する領収書について
- 領収書に下記3点が明記されていることをご確認ください。
・受診者氏名
・受診年月（年月日）
・保険診療の一部負担金
- 領収書に不明な点がある場合、これまでは事務局から医療機関に問合せをしておりましたが、個人情報保護の関係から詳細を教えていただけないことが増えています。そのため、必要事項が記載されていない領収書は返却させていただく場合がありますのでご了承ください。領収書が返却されましたら、ご自身で医療機関に内容をご確認いただき、領収書に明記（鉛筆等でのメモで構いません）して、再度ご提出をお願いします。
- 手書きの領収書、レシートの領収書などは、必要事項が不明な場合が多くみられます。申請の前に、領収書の記載内容をご確認ください。事務処理効率化と、正確な給付のため、組合員の皆様のご理解とご協力をよろしくお願いします。また、領収書の代わりに医療費通知を使った申請を推進しています。領収書を添付するよりも簡単ですので、是非ご活用ください。（医療費のお知らせ通知参照）
- コルセット(装具）の申請の際は下記の書類が必要です。全て揃ってから提出をお願いします。
１．医師の同意書（診断書・理由書）のコピー
２．全額支払った領収書のコピー
３．保険者負担分の振込通知のコピー
※ 振込通知が出ない場合は、通帳の振込金額がわかる部分のコピー
申請書作成方法（医療費通知）
添付する医療費通知について
以下の項目が記載されている医療費通知は申請書の添付書類として使用できます。
- 受診者氏名
- 受診年月
- 入院・外来区分（「入院」「通院」「調剤」などの記載があるもの。ただし国保の場合、歯科は区分が記載されていないので、ご自身で余白に「入院」「外来」と追記してください）
- 自己負担額 （自己負担相当額、加入者負担額などと記載されている場合もあります）
医療費通知Q&A
- Qすでに領収書で申請済みの医療費も通知に記載されています。どのように申請すればいいですか？
- A
通知の該当部分に、下の図のように取り消し線を記入してください。自己負担額の月合計が2,000円以下の場合など、申請を希望しない医療費にも記入をお願いします。
- Q本人と配偶者の医療費が1枚の通知に記載されています。どのように申請すればいいですか？
- A
添付する通知のコピーは1通で構いませんが、申請書はそれぞれ必要な枚数をご記入いただき、二人分の申請書と通知コピーをまとめてホチキスで留めてください。
医療費通知がないのですがどうしたらよいですか？
医療費通知が届かない方はマイナポータルの「診療・薬剤・医療費・健診情報の確認」で取得することができるようです（医療費通知情報）。詳しくは、公式のマイナポータルサイトをご覧ください。
申請書作成時の留意事項
- 提出書類はお返しできません。原本が必要な方はコピーを添付してください。
- 追加申請はできません。 同月受診分を複数回に分けて申請することのないように、 1ヵ月分（1日～31日受診分）をまとめてご申請ください。
- 受診者ごと、入院・外来ごと、受診年月ごとの領収書の合計額が控除額未満の場合は申請できません。
- 療養費給付申請書の提出期限（時効）は3年間です。ただし、毎月5日締切りのため丸3年にならない場合がありますのでご注意ください。
- 領収書で申請済みの医療費は、通知での申請は不要です。重複申請にならないようご協力をお願いします。
- 医療費通知に記載されている自己負担額は、１円単位で表示されています。窓口では、10円未満を四捨五入した金額で支払うため、実際に支払った金額と通知に記載された金額が異なる場合があります。
- 医療費通知は切らずに添付してください。部分的に切り取ると、受診者氏名や受診年月がわからなくなり、処理ができなくなる場合があります。
- 教職員互助組合から発行される「支払金のお知らせ」は申請に使用できません。
「ＰＤＦ」をクリックすると、「申請書の作成方法」を拡大して見ることが出来ます。
ＰＤＦ（Ａ４サイズ２枚）
記入上でわからない点がございましたら退教互までお願いします。
給付対象外について
次のような医療保険適用外の診療分と介護保険適用分は給付対象になりません。
・自費診療・健康診断・人間ドック・インフルエンザ等の予防接種
・文書料（診断書等）・保険のきかない鍼灸マッサージ
・容器代・サポーター代・歯ブラシ代・補聴器
・入院に関する諸費用（入院時食事療養費・生活療養費、室料差額、寝具代、その他雑費）
・車代・検査食代・特殊材料費・院内売店の販売品
・売薬（医師の処方箋による薬剤費は給付の対象になります）
・紹介状なしで200床以上の病院へかかった時の選定療養費
・デイケア施設利用料等
給付対象外領収書見本
※１医療費控除対象額に金額があっても介護保険の場合は給付の対象になりません。
※２介護サービス費は介護保険のため給付の対象になりません。
申請から受け取りまでの流れ
- 毎月5日までに受付した申請分は、翌月25日送金となります。6日以降の受付は翌々月の25日送金になります。ただし、5日が休日（閉局日）の場合は翌開局日で締切り、翌月25日送金となります。
- 退教互は送金通知を発行していません。マイページや通帳で入金を確認してください。
- 療養費給付申請書は必ず長野市の退教互事務局までご提出ください
変更書類等
以下のような変更があった場合は、退教互事務局にご連絡ください。届出用紙を送付します。
（届出用紙のダウンロードはできません）
| 変更事項 | 届出用紙 |
|---|---|
| 住所（送り先）が変わった場合（住居表示の変更含む) ※１ | 記載事項変更届 退職組合員資格取得届 |
| 給付金の受取口座番号など変更があった場合※２ | 給付金送金先指定書 |
| 離婚された場合 | 配偶者取消届 退組合給付申請書 |
| 亡くなられた場合※３ ※４ | 弔慰金給付申請書 |
| 退教互を脱退される場合 | 退組合給付申請書 |
※２ 口座の解約・変更の場合は、指定日に送金できない場合があります。
※３ 信濃毎日新聞の「お悔やみ欄」を事務局で確認していますが、確認できない場合があります。
お手数ですが、退教互の事務局までＦＡＸでも結構なのでご連絡をお願いします。
その際、次のことをよろしくお願いします。
・組合員番号、お亡くなりになられた方の名前、死亡年月日
・相続代表者の氏名、続柄、住所、電話番号（携帯番号）
（問い合せメールフォームでも受付けます。書類をお送りするため連絡先をお忘れなく入力をお願いします。後日、正式な届出用紙を至急お送りしますので、提出をお願いします。）
※４ 各団体へご連絡をしてください。（公立学校共済組合等）
詳しい内容は、退教互事務局までお問い合わせください。
療養費給付申請書の受付日と送金日について
退教互では給付金の送金通知を発行しておりません。下記の表を参考に、通帳やマイページで確認をお願いします。
また、2021年10月以降郵便物が届く日数が伸びております。余裕をもって申請をお願いします。
郵便局サイト「お届け日数を調べる」を参考にしてください。
| 申請できる領収書 （受診月） | 受付日 （退教互到着日） | 送金予定日 | マイページ内の 受付確認（予定日） | その他 |
|---|---|---|---|---|
| R2年1月～R4年12月受診分 | R5年1月6日 | R5年2月27日 | R5年2月22日 | |
| R2年2月～R5年1月受診分 | R5年1月31日 | R5年3月27日 | R5年3月22日 | 2月1日～2月5日受付は 4月25日送金になります。 |
| R2年3月～R5年2月受診分 | R5年3月6日 | R5年4月25日 | R5年4月20日 | |
| R2年4月～R5年3月受診分 | R5年4月5日 | R5年5月25日 | R5年5月20日 | |
| R2年5月～R5年4月受診分 | R5年5月8日 | R5年6月26日 | R5年6月20日 | |
| R2年6月～R5年5月受診分 | R5年6月5日 | R5年7月25日 | R5年7月20日 | |
| R2年7月～R5年6月受診分 | R5年7月5日 | R5年8月25日 | R5年8月20日 | |
| R2年8月～R5年7月受診分 | R5年8月7日 | R5年9月25日 | R5年9月20日 |