療養費給付申請書の記入・作成方法

療養費給付申請書の記入・作成方法(平成27年4月1日受診分から)

はじめに

平成27年4月1日からの事業内容の変更に伴い、療養費給付申請書の様式及び記入方法が変更になりました。こちらは平成27年4月1日以降に受診された医療費を請求するための記入・作成方法です。

療養費給付申請書の様式(平成27年4月受診分以降)




「療養費給付申請書」のダウンロードをすることが出来ます。申請書書用紙がお手元にない場合は、以下のようにお願いします。

「療養費給付申請書」用紙の請求方法について

「療養費給付申請書用紙送付依頼書」で依頼をする方法
「療養費給付申請書用紙送付依頼書」に送料(本人負担)の切手を添付して、退教互事務局へご提出ください。
※ 申請書用紙は県教組の各支部書記局にもあります。(長水支部の場合は退教互事務局へ)
  ・支部書記局または退教互事務局へ用紙を取りに行く場合、送料は不要です。

ホームページ上から用紙を印刷をする方法
下記のページでご自宅のプリンターで印刷が出来るようになりました。
療養費給付申請書ダウンロード

ホームページ上から依頼をする方法

「療養費給付申請書用紙送付依頼書」がない場合やお急ぎの場合は下記のページで依頼をすることが出来ます。

療養費給付申請書送付依頼(療養費給付申請書の用紙送付依頼)


申請書作成の手順


1.領収書を受診者ごとに分けます


2.入院と外来に分けます(薬局は外来に含む)


3.受診年月ごとに分けます。

4.申請書の記入と領収書を添付します。
  • 入院・外来ごと、受診年月ごと、医療機関ごとにまとめて領収書を貼ってください。
  • 必ず1ヵ月分(1日~31日受診)の領収書が揃ってから申請し、貼り忘れがないようにしてください。
    同月分を分けて申請することはできません。
  • 確定申告等で領収書が必要な場合は、領収書のコピーを貼ってください。
    領収書の返却はできません。
  • なるべく溜めずに、療養費給付申請書を月ごとに提出してください。もし溜めてしまった場合は1枚の申請用紙に最大3ヵ月書けますので続けて記入をしてください。(1ヵ月1枚にする必要はございません。)

<作成上の注意>

追加申請はできません。同月受診分を複数回に分けて申請することのないように、必ず1ヵ月分(1日~31日受診分)をまとめて申請してください。
受診者ごと、入院・外来ごと、受診年月ごとの領収書の合計額が2,000円以下の場合は申請できません。(2,000円控除の6割給付のため給付がありません。)

領収書の返却はできません。確定申告等で領収書が必要な方は領収書のコピーを添付してください。
ただし、重複請求のないようにしてください。

療養費給付申請書の提出期限(時効)は3年間です。ただし、毎月5日締切りのため丸3年にならない場合がありますのでご注意ください。
療養費給付申請書は、平成27年4月受診分から新様式です。平成27年3月受診分までは旧様式となりますのでご注意ください。

コルセットについては下記の書類が必要です。全て揃ってから提出をお願いします。
  1.医師の同意書(診断書・理由書)のコピー
  2.全額支払った領収書のコピー
  3.保険者負担分の振込通知のコピー
      ※ 振込通知が出ない場合は、通帳の振込金額がわかる部分のコピー

記入上で判らない点がございましたら退教互までお願いします。

保存版 「療養費給付申請書(様式共済第2号)」記入の手引き」
PDF(表面:A3サイズ) PDF(裏面:A4サイズ2枚)

「PDF」をクリックをしますと拡大して見ることが出来ます。