給付を受け取るとき
療養費給付 申請書の様式 申請書作成の手順

医療費通知 給付対象外について

提出書類について

療養費給付申請書の様式




申請書作成の手順(領収書貼付)


1.領収書を受診者ごとに分けます


    太郎樣の領収書           花子樣の領収書
   

2.入院と外来に分けます(薬局は外来に含む)



3.受診年月ごとに分けます。

4.申請書の記入と領収書を添付します。

  • 入院・外来ごと、受診年月ごと、医療機関ごとにまとめて領収書を貼ってください。
  • 必ず1ヵ月分(1日~31日受診)の領収書が揃ってから申請し、貼り忘れがないようにしてください。
    同月分を分けて申請することはできません。
  • 確定申告等で領収書が必要な場合は、領収書のコピーを貼ってください。
    領収書の返却はできません。
  • なるべく溜めずに、療養費給付申請書を月ごとに提出してください。もし溜めてしまった場合は1枚の申請用紙に最大3ヵ月書けますので続けて記入をしてください。(1ヵ月1枚にする必要はございません。)

<作成上の注意>

追加申請はできません。同月受診分を複数回に分けて申請することのないように、1ヵ月分(1日~31日受診分)をまとめて申請してください。
受診者ごと、入院・外来ごと、受診年月ごとの領収書の合計額が2,000円以下の場合は申請できません。(2,000円控除の6割給付のため給付がありません。)

領収書の返却はできません。確定申告等で領収書が必要な方は領収書のコピーを添付してください。
ただし、重複請求のないようにしてください。

療養費給付申請書の提出期限(時効)は3年間です。ただし、毎月5日締切りのため丸3年にならない場合がありますのでご注意ください。
療養費給付申請書は、平成27年4月受診分から新様式です。平成27年3月受診分までは旧様式となりますのでご注意ください。

コルセットについては下記の書類が必要です。全て揃ってから提出をお願いします。
  1.医師の同意書(診断書・理由書)のコピー
  2.全額支払った領収書のコピー
  3.保険者負担分の振込通知のコピー
  ※ 振込通知が出ない場合は、通帳の振込金額がわかる部分のコピー

記入上で判らない点がございましたら退教互までお願いします。

保存版 「療養費給付申請書(様式共済第2号)」記入の手引き」
PDF(表面:A3サイズ) PDF(裏面:A3サイズ)

「PDF」をクリックをしますと拡大して見ることが出来ます。



医療費のお知らせ通知




PDFでご覧になりたい方や保存したい方は下記のクリックしてください。

医療費通知を使った療養給付申請書の作成方法(PDF)

平成29年以前の後期高齢者医療広域連合様の「医療費のお知らせ通知」は使えません。
長野県教職員互助組合様の「支払金のお知らせ」は使えません。
その他に総医療費のみで窓口負担が入っていない「医療費のお知らせ通知」は使えません。

給付対象外について


次のような医療保険適用外の診療分と介護保険適用分は給付対象になりません。


【医療保険適用外の例】

自費診療・健康診断・人間ドック・インフルエンザ等の予防接種

・文書料(診断書等)・保険のきかない鍼灸マッサージ

・容器代・サポーター代・歯ブラシ代・補聴器

・入院に関する諸費用(入院時食事療養費・生活療養費、室料差額、寝具代、その他雑費)

・車代・検査食代・特殊材料費・院内売店の販売品

・売薬(医師の処方箋による薬剤費は給付の対象になります)

・開業医の紹介状なしで200床以上の病院へかかった時の初診料


【介護保険適用分の例】

・デイケア施設利用料等


給付対象外領収書見本

介護領収書

※1

医療費控除対象額に金額があっても介護保険の場合は給付の対象になりません。

※2

介護サービス費は介護保険のため給付の対象になりません。


「療養費給付申請書」のダウンロードをすることが出来ます。申請書書用紙がお手元にない場合は、以下のようにお願いします。

「療養費給付申請書」用紙の請求方法について

「療養費給付申請書用紙送付依頼書」で依頼をする方法
「療養費給付申請書用紙送付依頼書」に送料(本人負担)の切手を添付して、退教互事務局へご提出ください。
※ 申請書用紙は県教組の各支部書記局にもあります。(長水支部の場合は退教互事務局へ)
  ・支部書記局または退教互事務局へ用紙を取りに行く場合、送料は不要です。

ホームページ上から用紙を印刷をする方法
下記のページでご自宅のプリンターで印刷が出来るようになりました。
療養費給付申請書ダウンロード

提出書類


以下のような変更があった場合は、退教互事務局にご連絡ください。届出用紙を送付します。

(届出用紙のダウンロードはできません)

変更事項 届出用紙
住所が変わった場合(住居表示の変更含む) ※1 記載事項変更届
退職組合員届
給付金の受け取り口座番号等が変わった場合 ※2 給付金送金先指定書
離婚された場合 配偶者取消届
退組合給付申請書
亡くなられた場合 ※3 ※4 弔慰金給付申請書
死亡届(時効のみ)
退教互を脱退される場合 退組合給付申請書
※1 住所や電話番号など変更がありましたら連絡をお願いします。
※2 口座の解約・変更の場合は、指定日に送金できない場合があります。
※3 信濃毎日新聞の「お悔やみ欄」を事務局で確認していますが、確認できない場合があります。
お手数ですが、退教互の事務局までご連絡をお願いします。届出用紙を至急お送りします。
※4 死亡診断書は不要です。

詳しい内容は、退教互事務局までお問い合わせください。